拘束後の肺動脈血栓症のニュースに触れて

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どうも、たおらーです。

肺動脈血栓症を扱う循環器内科医としての感想を述べたいと思います。あくまで記事からの情報で検討します。また、亡くなられた患者様、ご家族にはお悔やみ申し上げます。

いわゆるエコノミークラス症候群と呼ばれる病気は安静などで主に下肢の血流がうっ滞することにより血栓が生じます。その血栓がはがれ、右心房⇒右心室と移動し、最終的に肺動脈とよばれる血管につまります。そのことにより、胸痛、呼吸困難、最悪は本件のように突然死を起こします。エコノミークラスの狭い席で長い時間のフライトで血栓ができ、目的地について立ち上がろうとしたときに飛んでしまうということでエコノミークラス症候群と呼ばれるようになりました。

血栓症はいわゆるVirchowの３徴

・血流のうっ滞

・血管内皮細胞障害

・過凝固

の要因があるとできやすくなります。

ただ、いろいろ原因を探しても特定できない血栓症があることもまた事実です。

仮に同じように6日間拘束して安静にしたとしても臨床的に問題となる血栓症をきたす人もいればきたさない人もいると思います。

ただ、もちろん医療者としては「できるかもしれない」と認識し、できないようにすべきというのはもちろんのことと思います。

さて、この事件何点かポイントがあると思います。

①拘束が妥当であったか？

②やむを得ない拘束の場合の血栓対策

①拘束が妥当であったか？

と一言で言っても、開始する時期（拘束以外の手をいかに講じることができたか）、拘束の期間（薬剤調整などにより短期間にすることはできないのか）という疑問はあります。しかしこれらは記事からは判断できませんのでコメントは差し控えます。

記事中で気になる点としては「人を割けば」の部分です。現実的にはかなり大変だと推察します。

筆者は精神科病院に当直のお手伝いにいったことがあります。法律にのっとり、拘束を要する患者さんは日に複数回の診察、カルテ記載が義務付けられています。

40代の男性が身体拘束が必要と思われるくらい暴れている状況では屈強なナースマンがいても医療スタッフの外傷などのリスクは高いと思います。患者さんを守ること、スタッフを守ることそれはどちらも必要なことです。

②対策

・一般に拘束を要する際は「拘束の同意書」を取得する

たとえば私のような循環器内科医は心不全でくるしくて身の置き所のない患者さんをICUで治療するという場面があります。その際、複数の点滴やチューブ、あるいは人工呼吸器といった抜かれると命に係わる管が多くあります。なので多くの場合ご家族に書面で拘束の同意をいただきます。

本件はどうだったのでしょうか。もちろん同意書は免罪符ではありません。同意書があるから無策に拘束つづけていいはずもありません。

現実的にはどうすればいいのだろう。

・血栓対策

飛行機に乗ったときに足の運動をしましょうといったVTRを見たことがあるかたもいると思います。病院では弾性ストッキングを着用したり、フットポンプを使用したりすることがあります。

病院さんがとられた対応はわかりませんが、精神科の場合なかなか難しいのかもしれません。

このような不幸な事故が起こらないようにしたいとは思いますが、判決はなかなか現実との齟齬もあるのかなという印象です。

選挙2.0しようよ

どうも、たおらーです。政治ネタ久しぶりです。

・河合夫妻逮捕？

・東京都知事選公示

　　須藤元気さん立憲民主党離党

・当地も知事選が迫っている

といったニュースが並ぶ昨今、思うところを書いてみようと思います。個人の見解であり特定の候補者を応援したりする意図はありません。普段思う謎ルールに疑問を述べていきたいと思います。

Q1　お金のかからない選挙ってできないものか？

ウグイス嬢に規定より高い報酬を渡した。その他金で地元議員を買収したといったことで河合夫妻大変です。まず、言いたいのはあなたはいくらもらったらその人に投票しますか？ということ。秘密選挙で投票するところをみられるわけではないですし、自分の信をおける人に投票すればいいのではないでしょうか。きれい事かもしれないけど。もらわなきゃいけない場面だとして後で返すなりして。

ポスター貼る　　いやいやどんだけアナログなんだ？しかも自分の陣営しかはれない？はらない。穴の開きまくったポスター。そもそもポスターみてるのか？ポスターみて投票行動変わる人いるのか？

ポスター貼るのに人手がかかる⇒やとったりするのにお金かかるみたいなところ有るんじゃないですかね

選挙カーも結局名前を連呼するだけ（と決められている）で有用な情報は得られない。このご時世である。若者の政治離れとかを問題にするならYoutubeでビデオ討論や、演説を流すようにすればいいのではないか？よっぽどお金もかからないだろう。

須藤さんの件

すこしはしょりますが「小選挙区は名前を書く。比例は政党の名前を書く。」とるすと政党の名前で選ばれた議員が離党するなら議員辞職すべし論

なるほどと思うところもある。

ただ、人間である以上どの党と完全に同じ意見と言うことはあるまい。消費税の考え方や東京都知事にだれを推すかで意見が違うらしい。それはそれでいいと思うのです。すぐ「同じ党で意見が割れている。選挙のために野合している」と批判するのはそっちのほうがおかしいと思う。党の方針に従っているだけなら極端なことを言えば枝野さんのコピーロボットで人である意味がない。

もう思い切って衆議院と参議院を思いっきり変えてしまってはどうか

心不全のクリニカルシナリオ

どうも、たおらーです。twitterでは書き切れなかったのでこちらに。

CS(クリニカルシナリオ)という概念があります。CS1～CS5に分類し治療方針を決めます

最初みたときは「5つか。多いな」と思いましたが、①2つの例外の排除。②血圧をみるで分類できます。

①2つの例外

とはCS4の急性冠症候群、CS5の右心機能不全

CS4はとっととカテ室行きなさいと言うこと。そもそも来院した瞬間は「心不全」ということを意識しないかもしれません。つまり、いわゆる心不全というのはCS1-3となるわけです。

それを血圧が100-140をCS2としてそれより高いのはCS1、低いのはCS3

何とも単純明快

CS1は血管不全で肺水腫だから血管拡張薬

CS2は水分過剰だから利尿薬

CS3は必要に応じてカテコラミン

このように治療まで決まってしまってなんとも便利です。

そこまではわかるのです。ふと研修医の先生と心不全をみたときのことです。

繰り返し「どういう心不全か？」を意識するように教えてきましたので彼も「血圧156なんでCS1ですね」みたいな感じになった。間違っていない。全くもって間違っていないのだが何か違和感があるのです。

1週間前からむくみが気になり、食欲が落ちてきて、息苦しさが出たのでかかりつけの先生にみてもらったら心不全だったので搬送されてきました（設定はフィクションです）というような経過でした。むくんでいて胸水があって、でも結構けろっとしていて、「えっ？入院なんてきいてないざます」みたいな

これって本当にCS1なのでしょうか。病態としてはCS2に近いような感じがします。利尿薬より血管拡張薬なのでしょうか。

「ザ・CS1」の経過はこうです。

88歳女性、5年前から高血圧を指摘。大阪から孫が帰ってくると言うことで3日前から大掃除を始め、今日は孫の好物の唐揚げを含たくさん料理を作った。食事の片付けくらいからきつかったが、お嫁さんの皿洗いは自分の流儀に合わず少し口げんかしながら自分でやり終えた。

2時くらいに冷や汗をかきながら苦しいといいだした。家族は救急車を呼ぼうと言ったが、朝まで我慢すると拒否。朝4時に耐えられなくなり救急要請。

じっとり冷や汗をかき、救急車内に収容されたときはSPO2 84%。酸素を投与開始するもはずす、つけるを繰り返して搬送。到着時血圧は198/104

ルート確保も困難であったが、ニトロールスプレーを舌下し血管が浮いてきた。ばたばたと検査・治療を開始する。

とまぁこんな感じです。

たしかにクリニカルシナリオは便利だと思うのですが、病態を意識しないで血圧だけ診ると見誤るように思います。あくまで初期対応の検討の一助にはなると思いますが、思うような反応が得られなければそこに固執すべきではないのだと思います。

そもそも血圧だけで心不全を分類しようとするのは「魚があるから和食。肉があるから洋食」くらい乱暴ではないでしょうか。

学会延期連発のなか

どうも、たおらーです。あまりマルチタスクにことを進められないもので2019年は試験に専念！みたいな感じで終わってからは「2020は学会発表もやっていこう」とぼんやり思っていました。

5月、6月の地方会にそれぞれ演題登録していましたが学会開催されないこととなりました。コロナの影響で今後どうなるのかはわかりません。リモートでやるのか？でも電波が悪いとか起こりえそうですよね。YouTuberみたく動画とってアップするみたいな？

そもそもオンラインでってのを見続けられる自信がない。

話はそれましたが本題。たおらーの学会発表歴

恥ずかしながら初めての時は先輩がほぼ作ってくださったものを原稿たこ暗記して挑みました。

当然そのパターンが続くはずもなく、「●●の地方会に△□さんの症例をだしてみて」と言われるようになりました。経験値もなく「たしかにいろいろ大変だったけど、、、」と思ったりしていました。いわゆるその症例のウリが分かっていなかったんだと思います。ある程度○×病について経験し「こんな症状が出てこういう治療してこういう経過をたどる」が分からないとどこが外れていてポイントなのかつかめないのもある程度はしょうがないのかな（言い訳）

それからは、これって面白いかも！って症例は上司に持って行っても「あかん！」と言われたり「それは症例報告になるかもね」と言われるようになり、その精度はあがってきたように思います。

「あの症例出しておいて期」はカルテを見直して抄録を書くわけですが、どうしてもピンボケしてしまい、経過をまとめて

【考察】

と書いたところではたと筆がとまります。そして演題が通った頃からスライドを作り始め、文献を探し、、、、、

あれが足りない、これが足りない

とりあえず帰りの新幹線のビールはうまいｗ

だんだん「ながら」になっていきます。抄録書く情報得ながら心電図、採血などを吸出し（個人情報の管理は施設の基準に従い適切に行ってください）、文献も見つける。というかラフにパワポつくってから抄録書き上げるみたいな？

そうなってきた昨今、抄録提出したということは、なんとなくなパワポといくつかの文献がそこに転がっている状態なのです。

こいつらはお蔵になるのか？何とも切ない

ということで症例報告の形式にまとめることにしました。考察は想定質問潰しになりますし、やはり理解が一段階深まった気がします。

ステイホームで頑張ろうぜという話でした。ではまた！

「強行」採決って？

どうも、たおらーです。ブログもしっかり書いていこうと思います笑。

久しぶりに政治ネタですが、今回はどちらの主張もとりません。例の検察庁法改正問題です。

強行採決に反対！　ということへの違和感なのです。

この文言は安保法、いわゆる共謀罪法などでも登場したと記憶しています。身も蓋もなくいえば、採決はすべからく強行ともいえます。もちろん強行採決よくないと思います。が、何を持って「強行」なのでしょうか。「反対意見がある。強い民意がある」それはそうなのだと思うのですが、全員が一致するところまで話し合うとするとそれはまとまらないのではないでしょうか。いわゆる決まらない政治になってしまいそうです。

じゃぁどうするか？「●時間審議しました」ってのも機械的なような。法案の種類によっては違うでしょうしね。強行採決しない方法を思いつく限り①王様の言うとおりにする。②AIの言うとおりにする。だからそもそも採決すらないどちらも①には戻れないでしょうし、②はまだ現実的ではないでしょうね。

病気はコロナだけではないが法案もコロナだけでない。

どうなるafterコロナ

どうも、たおらーです。

振り返ると8か月ほど放置していました。すみません。おかげさまで2019年度に行われた総合内科専門医試験、循環器専門医試験のダブル受験を行い、無事ダブル合格することができました。

本来であれば、今年の受験生の皆様にためになる？内容も（多少は）含まれていたかもしれませんが、コロナの影響で一堂にかいして試験というのも難しい時代になるかもです。自己中心的な考えかもしれませんが去年頑張ってよかったと正直思ってしまいます。

遠隔診療ってどこまで進むのでしょうか。対面診療にこだわりすぎだという意見やオンラインにすることで待ち時間など患者の利便性があがるというのはその通りだと思います。

専門の先生からしたら異論はあるかとは思いますが

想像するに「①時々やってくるいつもの困ったあいつ」、「②いつものあいつ」はまずやりやすいところだと思います。

①時々やってくるいつもの困ったあいつ

代表格は花粉症でしょうか。ここ数年この薬で乗りきれるという薬であれば、オンラインで処方して効かなかったり問題があれば受診してください。でよさそうですよね

数か月に一度の発作性心房細動。いつもサンリズムで落ち着くとします。患者の基本情報（年齢、心機能）、頻度によるかなとは思います。ここらへんはウェアラブル端末とかで心電図見れればよさそうではあります。「持続しているので、きてください」みたいな。

②いつものあいつ

生活習慣病の類でしょうか。

血圧：二次性などの除外ができて、降圧薬の調整がつけば、血圧計が勝手にデータ飛ばして管理よければある程度の期間はOKよとか。内服変更や追加後は副作用チェックで受診してくださいとか？それでも腎機能、検尿、心電図などで少なくとも年1は受診してほしいかな

脂質、糖尿、尿酸：血圧は家でも測れるけど（血糖値なども測れなくはないのでしょうが）採血しないと評価しようがないですよね。今回のコロナ禍でも家に閉じこもって血糖・脂質増悪する人もいれば飲み会がなくなって健康になりましたという方もいて数値を出してみないとわからないこともあるとおもうのです。

ここら辺は長期処方解禁がいいのかオンラインがいいのか患者さんにもよるような気がします。

いつものあいつでも駆逐されるのはいわゆるドラッグストアで買えるもの。湿布とか、ドライアイの目薬とか？

懐疑的なのは

風邪のオンライン診療

確かに初診時で風邪なのかインフルエンザなのか新型コロナなのか、細菌性肺炎なのかわからないケースって実際対面しても難しそうですが、オンラインで何ができるのでしょうか？ZOOMでのどみる？呼吸音の聴診とかどうする？

そもそも対面でもコロナのリスク考えてしないのであれば「ドラッグストアで風邪薬かって水分とって寝ろ。治らなければ来い」とするしかなくないでしょうか。それってもはやアプリでもできそうな。。。

循環器診療に関して言えば

集中治療、カテ、アブレーションは少なくとも今のところ病院でないとできないと思う。遠隔でオペレーションできたとしても少なくとも現場で穿刺とかは必要だろうし。

オンライン自体はいいことだと思うが、直接患者さんから得ないといけない情報が多いことも事実であろう。もちろんそこを埋めるデバイス（たとえばＺＯＺＯスーツみたいなの着用するとエコーがとれるとか、普通にトイレしたら検尿できるトイレとか）の進歩は期待するが、どうしてもアナログにならざるを得ない部分がある。

デジタルやオンラインでできることはAiにお任せすることになればアナログでないといけない分野を見極め戦略を練るしかないのかもしれない。

でもたおらーはこのアフターコロナ時代を前向きにとらえたいとおもっている

第47回総合内科専門医（2019年）受験旅行記

どうも、たおらーです。8/18に行われた第47回総合内科専門医試験の旅行記です。今回はいくつか特殊事情があり、参考にならない部分もあるかと思いますが、熱のあるうちに書いておきます。

今年度、来年度は措置期間で1回の内科認定医更新をしていれば書類審査なしで受験できます。もう一度あの書類をまとめると思うと、、、剖検症例もなく、、、ということで本命の循環器専門医試験はあったのですが3週間でなにかしら詰め込めばと頑張ることにしました。

5月中旬に試験会場がメールできます。それまでは「東京23区のどこか」みたいな感じ。早割とかのことを考えるともう少し早くしてくれると助かります。たおらーは山手線の中にいればなんとかなるやとえいや！で早割しておりました。新橋に宿をとっていました。会場が五反田と決まり、まぁそのままでということにしました。

さて、出発です。仕事を終え、飛行機に乗り羽田。京急で品川へ。受験直前に京急で事故があったので少し怖い気もしましたが。品川に着くと、水族館好きの血が騒ぎ、マクセルにお邪魔してきました。ちょうどショーもみれてよかったです。全体的に「都会の洗練された最先端エンターテインメント」という感じ。魚の数などは多くなく、水族館でお魚のお勉強をしましょうというつもりはまったくない。ショーのレベルは本当に高い。360度周りを囲む客席。すり鉢状になっている客席。通常助走部分も見せるために水中のイルカも見せますが、ここは水面より上だけでの勝負。かっこいい。

地下鉄で東銀座に出てジムに寄ってチェックイン。少し飲み食いして寝ました。あっ初めてSL広場に行きました。

9/8朝。今回の一つの特殊事情は「台風15号ファクサイ」こいつが帰りの時間に直撃しないかヒヤヒヤです。950hPa程度の勢力で関東にくるとは・・・やばい。帰りは最終19時10の飛行機ですが、飛ぶのか？結果試験の休み時間ごとに台風情報とANAのHPのチェックでした。日中全然晴れてましたけどね。

ホテルがルノアールと契約しているようで朝食は同じビルのルノアール。「めしばな刑事タチバナ」で時々出てくる関東にしかないあのルノアール！　マジ俺田舎もんだな。で朝食をいただきました。

虎ノ門ニュースの観覧している場所近いんじゃない？と朝の散歩代わりに無人のスタジオ前までいき、「ここを通ってスタジオ入りしているあれね！」とかやってました。おかげで案外試験時間はギリギリｗ

TOC五反田。駅からは歩いても苦にならない程度の距離です。受験生らしき人がぞろぞろ向かっていくので迷いませんでした。会場はかなり部屋の数も多く、受験生も多いです。トイレは毎度結構渋滞するので別フロアにいったりしました。

2時間の3コマ。それぞれ85問-85問-80問の合計250問です。開始1時間と終了前10分は出られません。結構症例問題は読む分量も多く人によっては時間短いと感じるようです。考えてもわからない問題は鉛筆転がしてサクサク行きましょう。イメージとしては専門領域は考えすぎず、非専門領域は少し深読みしてって感じでしょうか。

11時～12時、14時～14時40分が休憩となります。案外どこで食事とるか問題は難しい。そこは眠気の来るタイミングとかいろいろでしょうから各自見当ください。私は11時に早めに食べることにしました。

ちなみに、結構空席が多いという情報も聞いていました。勉強していて「無理！」となったりでキャンセルされる先生もいらっしゃるようです。体感では9割は埋まっていたかなと。ただ自分の隣と前の先生はいませんでした。

3コマとも途中退出。特に3コマ目は急いで羽田に向かいうとにしました。試験終了時刻くらいには羽田空港着ｗ。最終飛ばない可能性もあるか？とカウンターで一便前のものにかえてもらいました。結構時間食って、保安検査通過して乾杯。なんとか無事に鹿児島まで帰ることができました。

さて、今回の特殊性について検討したいと思います。

①台風

これは今後も同様の時期でしょうからまた巻き込まれる可能性はあるでしょう。実際予定外に延泊したなどの先生もSNSでみかけました。

②2020は会場が大阪

オリンピック、パラリンピックのため来年は大阪です。かなり受験生多かったけど収容できるのだろうか？ホテルなどの問題もあるでしょうし。オリパラのついでに関西で観光なんて外国人もいらっしゃったりするかもだし混雑、ホテルがとれないなどの可能性は高いかもしれませんね。

③移行措置最終年度

総合内科専門医がいるか？という命題はそれぞれ賛否あるでしょう。世代的にはサブスペ専門医のために「内科認定医」が必要だっただけという先生も多いのではないでしょうか。維持の問題も出てきますよね。しかし、とは言っても「試験だけなら頑張ってみようか。でももうあのレポートをもう一回というのは無理！」って先生多そうじゃないですか。ラストチャンスにかける締め切り効果で多いかもしれません。

受かっているといいな～じゃ！また！